Stellungnahme der Volksinitiative "Gesunde Krankenhäuser in NRW – für ALLE!" zum Entwurf "Drittes Gesetz zur Änderung des Krankenhausgestaltungsgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen"

Am 8. Oktober 2020 brachte NRW-Gesundheitsminister Laumann den Entwurf zur Novellierung des Krankenhausgestaltungsgesetzes (KHGG) zur ersten Lesung in den Landtag ein. Er zielt darauf, die gesetzlichen Grundlagen der Krankenhausplanung in NRW zu reformieren. Zentral geht es darum, die planungsrechtlichen Grundlagen dafür zu schaffen, vermeintliche Überkapazitäten abzubauen, indem Häuser und Abteilungen geschlossen und die Versorgung auf wenige Standorte konzentriert wird. Nicht mehr die Planung von Betten soll im Rahmenplan der Landesregierung die Grundlage für die Verteilung von Behandlungskapazitäten sein, sondern die Leistungen bzw. Behandlungen, die in den jeweiligen Fachabteilungen der Krankenhäuser erwartet werden. Diese sollen dann in den jeweiligen Planungsregionen möglichst konzentriert erbracht werden. Damit soll die neue Planung eine sinnvolle Arbeitsteilung und Schwerpunktbildung ermöglichen und zu einer besseren Patientenversorgung führen.

Im Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales (MAGS) erhofft man positive Auswirkungen des neuen Planungsverfahrens sowohl hinsichtlich zukünftiger Investitionen als auch der personellen Ausstattung der Kliniken.

Die doppelte Vorhaltung an technischer Ausstattung und Personal von teilweise eng benachbarten Krankenhäusern kostet wertvolle Investitionsmittel und bindet medizinisches Fachpersonal, das, konzentriert an weniger Häusern, die medizinische Versorgung verbessern kann.“ (S. 28)

Gerade angesichts der Corona-Pandemie hat sich gezeigt, dass Vorhaltekapazitäten zur Bewältigung einer Pandemie von zentraler Bedeutung sind. Dementsprechend gibt es erhebliche Kritik von Verbänden, Gesundheitswissenschaftler*innen und vielfältigen gesellschaftlichen Initiativen an dem Vorhaben, die Versorgungskapazitäten deutlich zu verringern und in der Fläche auszudünnen. Sie findet im Gesetzesentwurf jedoch keinerlei Berücksichtigung.

Das dem neuen Planungsverfahren vorgeschalteten Gutachten, das im letzten Jahr vorgestellt wurde, beinhaltet den Vorschlag, für die Planung von Versorgungsleistungen die Fallpauschalen (DRG) zugrunde zu legen. Die Planung von Bettenkapazitäten sollen laut Gutachten dabei keinerlei Rolle mehr spielen. Dass sich dieser Vorschlag in der Gesetzesvorlage in dieser Form jetzt nicht mehr wiederfindet, ist grundsätzlich positiv zu bewerten. Denn da in einer Fallpauschale lediglich kostengleiche Fallgruppen zusammengefasst werden, bilden sie die häufig komplexen Behandlungsprozesse nicht ab und können somit auch keine Basis für die Versorgungsplanung sein. Die neue Planungssystematik kommt somit eher den wirklichen medizinischen Versorgungsbedarfen einer Region näher und relativiert die Gefahr, dass sich einzelne Krankenhäuser vor allem daran orientieren, möglichst lukrative Fallpauschen zugewiesen zu bekommen.

Die Planungsgrundlagen sollen jetzt nach §12 (3) Leistungsbereiche sein. Diese werden unterteilt in Leistungsgruppen der Allgemeinen inneren Medizin, der Allgemeinen Chirurgie und anderen allgemeinen Leistungsgruppen. Sie bilden damit die Weiterbildungsordnung für Ärztinnen und Ärzte ab, die den medizinischen Fachweiterbildungen zugrunde liegen. Hinzu kommen spezifische Leistungsgruppen, die sich nach der Verschlüsselung operativer Eingriffe, dem Operationen- und Prozeduren-Katalogs (OPS), richten, der im Sozialgesetzbuch (SGB) V verankert ist. Des Weiteren kommt noch die internationale Codierung von Diagnosen (ICD-10) hinzu. Den auf dieser Grundlage planbaren Versorgungsleistungen werden qualitative und quantitative Parameter zugeordnet. „Dies können auch Planbettenzahlen sein oder Behandlungsplatzzahlen.“ (§12 Absatz 2 (3), S. 8)

„Mit der Entwicklung einer Leistungsgruppensystematik, mit der der aktuelle sowie zukünftige Bedarf bedarfsorientiert geplant werden kann, soll erreicht werden, dass die Krankenhäuser einer Region medizinische Leistungen anbieten, die für die Versorgung der Bevölkerung auch notwendig sind.“ (S. 28)

Kapazitäten in ausreichendem Umfang für die Zukunft zu planen und zu finanzieren, kann mit einer rein auf die Vergangenheit bezogenen Erfassung von Behandlungen in einer Region, die dann fortgeschriebenen und zukünftig lediglich an weniger Standorten konzentriert werden, nicht gelingen. Der flächendeckende Zugang zur Krankenhausversorgung kann so nicht gewährleistet werden. Gerade dieser muss aber als zentrales Qualitätsmerkmal erhalten bleiben.
Aus unserer Sicht ist die Planung der Krankenhausbehandlung ein wesentliches Element der Daseinsvorsorge. Dies schließt die  Vorhaltung von Kapazitäten der Notfallversorgung unbedingt mit ein.
Auch die Corona-Pandemie hat mehr als deutlich gezeigt, dass ein zentraler Qualitätsparameter, nämlich die personelle Ausstattung der Kliniken, insbesondere im Pflegebereich, lediglich am Rande in die planerischen Überlegungen einfließt. Wir widersprechen entschieden dem Gedanken, dass sich mit der Konzentration von Krankenhäusern der gravierende Mangel an Pflegekräften beheben ließe. Zum einen werden in der Summe in wenigen Großkrankenhäusern wahrscheinlich ebenso viele Patient*innen versorgt, wie an mehreren kleineren Standorten. Zum anderen lässt sich Personal nicht beliebig verschieben und durch die Gegend schicken. Hier stoßen Mobilität und Flexibilität an deutliche Grenzen.

In § 13 Rahmenvorgaben ermächtigt sich das Ministerium, für „Leistungsvorgaben von hoher Komplexität Mindestfallzahlen … auf der Grundlage evidenzbasierter Medizin festzulegen.“

Schon seit einiger Zeit ist es zu Schwerpunktbildungen bei komplexen Eingriffen gekommen, ohne dass damit die Versorgung in der Fläche in Frage gestellt wurde. So enthält bereits der Krankenhausplan NRW aus dem Jahre 2015 11 Schwerpunkte.
Zudem gibt es kaum ein „kleines“ oder mittelgroßes Krankenhaus, dass nicht eine oder mehrere „große“ Abteilungen mit guter Ausstattung, hohen Fallzahlen, viel Erfahrung und guter Qualität zu bieten hätte. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen formulierte es nach Analyse der Qualitätsdaten des Wissenschaftlichen Instituts der Ortskrankenkassen („Qualitätssicherung mit Routinedaten“) in seinem Gutachten 2018 so:
„Auch zwischen der Krankenhausgröße und der Qualität der Leistungserbringung ist kein systematischer Zusammenhang festzustellen.“

Es ist also möglich, die vorhandenen Standorte mit ihren unterschiedlichen Leistungsschwer-punkten und verschiedenen Trägern transparent miteinander zu vernetzen und ihre Kooperation zu fördern, so dass sich die jeweiligen Versorgungsangebote sinnvoll aufeinander beziehen. So weist selbst der Entwurf auf die große Bedeutung kooperativer Beziehungen vor Ort hin.

„Der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses umfasst damit abschließend die Leistungsangebote aus den Leistungsgruppen, die einem Krankenhaus im Feststellungsbescheid nach § 16 zugewiesen werden.“ (S. 31)

Die Zuweisung der unter § 12 genannten Leistungsgruppen zu den regionalen Versorgungskapazitäten erfolgt weiterhin durch regionale Planungskonzepte, die ausschließlich von den jeweiligen Krankenhausträgern einer Planungsregion sowie den Krankenkassen erstellt werden. Dieses Verfahren ist intransparent, da es letztendlich nur den beiden beteiligten Akteuren überlassen bleibt, die Versorgungskapazitäten unter sich aufzuteilen. Kommt es zu keinem einvernehmlichen Konzept, entscheidet das Ministerium.

Die unteren Gesundheitsbehörden vor Ort erhalten weiterhin die Informationen über das Regionale Gesundheitskonzept erst dann, wenn dieses bereits vorliegt. Vorgesehen ist, dass es nur die Informationen über die entsprechenden Krankenhäuser der Planungsregion enthält. Eine Anhörung und Stellungnahme der betroffenen Gemeinden ist auch nur dann möglich, wenn die regionale Planung den Abbau einzelner Leistungsbereiche (Abteilungen oder ganze Häuser) vorsieht.

Die gegenwärtigen Reorganisationsprozesse im Bereich der stationären Versorgung überschreiten, darauf weist der Entwurf hin, die Grenzen dieses Bereiches. Bereits bestehende Kooperationen sollen ein Auswahlkriterium in der Festlegung des Rahmenplans der Landesregierung sein: „Zu einer bevorzugten Berücksichtigung eines Krankenhauses führt (…) die Kooperation mit der niedergelassenen Ärzteschaft, mit den Rehabilitations- und Pflegeeinrichtungen sowie den übrigen an der Patientenversorgung beteiligten ambulanten und stationären Einrichtungen.“ (S.32)

Deshalb ist es umso dringlicher, die schon bestehende Form der regionalen Gesundheitskonferenzen frühzeitig und verbindlich in die regionalen Planungsprozesse einzubeziehen. Ihr Stellenwert in der Krankenhausplanung sollte erhöht und lokale gesundheitspolitische Akteure ebenso wie die zuständigen Gewerkschaften einbezogen werden müssen. Der Versorgungsbedarf ergibt sich nicht allein aus der statistischen Häufigkeit bestimmter Diagnosen. Krankenhausplanung muss mehr sein als ein medizin-technokratischer Vorgang auf statistischer Grundlage. Gesundheitliche Versorgung, egal in welcher Form, ist immer eingebunden in lokale soziale Strukturen und Beziehungen. Sie muss die damit verbunden individuellen Problemlagen und sozialen wie ökonomischen Ressourcen ernst nehmen und einbeziehen. Der sich daraus ergebende Versorgungsbedarf sollte auch Bezugspunkt für eine angemessene Personalbemessung sein.

Eine transparente und demokratische regionale Krankenhausplanung lässt sich nur als ein beteiligungsorientierter kooperativer Prozess organisieren. Dies schließt unseres Erachtens einen Wettbewerb, wie ihn der Entwurf weiterhin erhalten möchte, aus.

„Trotz der nun differenzierteren Art und Weise den Versorgungsauftrag zuzuteilen besteht immer noch Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern, der neben den zu erfüllenden Qualitätsindikatoren zu einer hohen Versorgungqualität beiträgt.“  (S. 31)

Eine gewinnorientierte Krankenhausversorgung, deren Ziel die Profitmaximierung durch Mengenausweitung und Fallsteuerung unter ökonomischen Gesichtspunkten ist, ist nicht vereinbar mit einer demokratischen Planung. Der alle Versorgungsformen, ob öffentlich, frei-gemeinnützig oder rein privatwirtschaftlich, umfassende Zwang, auf Basis des DRG-Systems Profit zu erwirtschaften, fördert Konkurrenz und führt dazu, dass letztlich alle Krankenhäuser an Mengenausweitung und möglichst lukrativen Fällen interessiert sind. Hinzu kommt noch die bisher völlig unzureichende Finanzierung der Investitionskosten durch das Land.

Fazit:

Eine regionale und lokale stationäre Versorgung, die von einem umfassenden Versorgungsbedarf ausgeht, schließt Konkurrenzbeziehungen zwischen Krankenhausträgern aus. Sie kann nur kooperativ gelingen, indem sich Krankenhäuser und komplementäre Versorgungsformen vernetzen. Eine solche Planung braucht demokratische Verfahren sowie die Einbeziehung lokaler Akteure und die geregelte Beteiligung potentieller Patientinnen und Patienten.